Qu’est-ce que l’assurance maladie POS vs PPO ? Le coût et les avantages


Avec l’augmentation continue des coûts d’assurance, il est utile de connaître les principes fondamentaux des différents types de structures de régime d’assurance maladie disponibles aujourd’hui. Examinons l’assurance maladie POS vs PPO, car ce sont les deux plans entre lesquels nous décidons pour la nouvelle année.

L’une des choses que je redoute chaque automne est le renouvellement de notre régime d’assurance-maladie. Notre plan existant n’est jamais disponible pour un renouvellement avec exactement les mêmes conditions. Quelque chose est toujours changer s’il s’agit de la prime, de la franchise, du montant maximum des débours, des conditions de service, etc.

Étant donné que l’assurance évolue continuellement, le point positif de la saison des inscriptions ouvertes est qu’il s’agit d’une expérience d’apprentissage. Ainsi, j’ai rassemblé ci-dessous un guide simple sur ce que j’ai appris sur les plans POS, en quoi ils diffèrent des plans PPO et un vrai exemple côte à côte d’une comparaison de plan POS vs PPO.

Qu’est-ce que l’assurance maladie POS ?

Quand j’ai dit pour la première fois à Sam que j’étudiais une nouvelle option appelée un plan de point de vente, la première chose qu’il a lâchée était: « Qu’est-ce que c’est, un plan Piece of Sh-?! » Haha. Alors que beaucoup d’entre nous ont eu des expériences où nous avons eu l’impression que notre assurance maladie était un morceau de merde, avoir un certain type d’assurance maladie est un must aux États-Unis.

Les coûts sont trop ridicules pour ne pas avoir au moins une couverture de base. Cependant, même avoir un régime d’assurance solide peut vous laisser un énorme solde lorsque vous vous y attendez le moins. Par exemple, j’ai dû me battre bec et ongles pendant 11 mois lorsque j’ai reçu une facture surprise d’ambulance de 3532 $.

Heureusement, j’ai poussé jusqu’à ce que mon assurance couvre la majeure partie de cela et a résolu cette facture surprise. Mais ce fut un sacré voyage stressant qui m’a ouvert les yeux sur notre système EMS cassé.

De toute façon, Les plans de point de service sont un hybride HMO + PPO. Ce sont des régimes de soins de santé gérés « abordables » qui s’accompagnent d’avantages hors réseau. En d’autres termes, vous pouvez les utiliser comme un HMO ou un PPO. Un peu bizarre, non?

La plupart des plans POS exigent que vous obteniez des références d’un médecin de soins primaires (PCP) avant de consulter un spécialiste. C’est l’aspect HMO. Cependant, comme les plans POS coûtent plus cher que les plans HMO, vous avez accès à des médecins hors réseau (OON). C’est l’aspect PPO.

Mais bien sûr, les réclamations des médecins OON vous coûteront toujours plus cher que si vous restiez en réseau. C’est juste agréable d’avoir accès à des avantages hors réseau si nécessaire.

En quoi un POS est-il différent d’un PPO ?

Les deux plus grandes différences entre un plan POS et un plan PPO sont la flexibilité et le coût. Plus vous voulez de flexibilité, plus vous devez payer. Les plans PPO offrent le plus de flexibilité et ont donc les primes les plus élevées. Les plans POS coûtent moins cher que les PPO car ils offrent moins de choix.

Mais il y a plus que le coût de la prime mensuelle à considérer lors du choix entre un plan POS et PPO. Vous voudrez également examiner le coût des franchises, des quotes-parts et de la coassurance. La plupart des plans PPO ont des franchises, alors que de nombreux plans POS n’en ont pas si vous utilisez un PCP en réseau et obtenez des références pour voir d’autres fournisseurs si nécessaire.

Les copays, cependant, sont courants avec les plans POS et PPO. Leur coût a tendance à être similaire au sein du même niveau de métal. À moins que vous n’ayez beaucoup de rendez-vous chaque année, la différence des coûts de la quote-part peut ne pas être significative entre ces types de régimes.

Vous verrez également généralement une coassurance sur les plans POS et PPO. Cependant, vous pourrez peut-être éviter la coassurance si vous restez dans le réseau et obtenez des références pour des spécialistes avec un plan de point de vente.

Si vous optez pour un plan de point de vente, vous obtiendrez le meilleur rapport qualité-prix si vous avez un PCP que vous aimez vraiment et que vous allez bien voir pour les références. Sinon, un plan PPO vous aide à éviter les références et à avoir besoin d’un PCP si vous n’en voulez pas.

Un plan de point de vente peut-il être éligible au HDHP et au HSA ?

Oui! Vous pouvez trouver des plans POS qui sont HDHP (High Deductible Health Plan) et sont éligibles HSA (Compte d’épargne santé).

Cela peut vous permettre de profiter de l’utilisation de dollars avant impôt pour les dépenses médicales admissibles. L’utilisation d’un HSA peut généralement entraîner des économies d’environ 30 %, selon votre situation.

Si vous avez des prestations d’assurance-maladie financées par l’employeur, demandez si elles offrent des cotisations HSA financées par l’employeur. C’est un bon moyen de réduire vos coûts de santé globaux si vous trouvez un plan éligible HSA qui répond à vos besoins.

Connexes : Comment les préretraités obtiennent-ils et paient-ils une assurance maladie ?

Exemple d’un plan POS Vs PPO

Voici un exemple réel d’un plan POS et d’un plan PPO côte à côte pour une famille de quatre personnes.

Si vous êtes choqué par le prix de l’autocollant, voici combien les régimes d’assurance maladie Gold peuvent coûter si vous devez en payer un à 100% par vous-même, sans subvention de l’employeur ou du gouvernement. Le coût moyen de l’assurance-maladie familiale est scandaleusement élevé aux États-Unis.

Gardez à l’esprit que ce n’est qu’un exemple. Il existe des dizaines et des dizaines de nuances d’un plan POS et PPO à l’autre. Cependant, ce tableau de comparaison peut vous donner une idée générale de la façon dont un plan POS et PPO peuvent se comparer.

Les abréviations du tableau sont les suivantes :

  • Indiv = Individuel
  • Fam = Famille
  • Dans = Dans le réseau
  • Hors = Hors réseau
  • Ded = Franchise
  • OOP = hors de la poche
  • NC = Non Couvert
  • PT = Physiothérapie
  • OT = Ergothérapie
Détails du régime PLV – Or PPO – Or
Prime 2 251 $/mois 2 307 $/mois
Indiv Ded (Entrée/Sortie) 750 $/1 500 $ 500 $/1 000 $
Fam Ded (Entrée/Sortie) 1 500 $/3 000 $ 1 000 $/2 000 $
OOP Max Indiv (Entrée/Sortie) 7 500 $/15 000 $ 7 800 $/15 600 $
OOP Max Fam (Entrée/Sortie) 15 000 $/30 000 $ 15 600 $/31 200 $
Visites de bureau (entrée/sortie) 20 $ / 50 % après le décès 30 $ / 50 % après le décès
Télémédecine (Entrée/Sortie) Couvert/Couvert 0 $ annulé/NC
Préventif (Entrée/Sortie) 0% ded annulé/50% après ded 0% ded annulé/NC
Laboratoire de diagnostic (entrée/sortie) 50 $ / 50 % après le décès 20% après ded/NC
Imagerie (entrée/sortie) 20% après la mort/50% après la mort 20% après la mort/50% après la mort
Rééducation PT, OT (Entrée/Sortie) 20% après la mort/50% après la mort 30 $ annulé/50 % après le décès
Chiropratique (Entrée/Extérieure) 20% après la mort/50% après la mort $30 ded annulé/NC
Pharmacie Ded Indiv (Entrée/Sortie) 300 $ (niveau 2-4)/NC 300 $ (niveau 2-4)/NC
Pharmacie Ded Famille (Entrée/Sortie) 600 $ (niveau 2-4)/NC 600 $ (niveau 2-4)/NC
Médicaments de niveau 1 (entrée/sortie) 15 $/NC 10 $/NC
Médicaments de niveau 2 (entrée/sortie) 55$/NC 40 $/NC
Médicaments de niveau 3 (entrée/sortie) 80 $/NC 85 $/NC
Hôpital pour patients hospitalisés (entrée/sortie) 20% après la mort/50% après la mort 250 $ + 20 % après le décès / 250 $ + 50 % après le décès
Chirurgie ambulatoire (entrée/sortie) 20% après la mort/50% après la mort 250 $ + 20 % après l’acte/250 $ + 50 % après l’acte
Salle d’urgence (entrée/sortie) 20 % après le paiement/Payé comme en 250 $ + 20 % après la mort/Idem qu’en
Ambulance (entrée/sortie) 20 % après le paiement/Payé comme en 20 % après la mort/Idem qu’en
Soins d’urgence 50 $ annulé/50 % après le décès 75 $ annulé/50 % après le décès
*Les conditions varient d’une politique à l’autre Source : FinancialSamurai.com

Connexe : Comment comparer les régimes d’assurance maladie et économiser de l’argent

Quel est le meilleur – POS ou PPO ?

Si vous ne regardez que le coût de la prime, le point de vente coûte 56 $ de moins par mois, ou 672 $ de moins par an. Cependant, la franchise est de 500 $ de plus par année en famille.

Les médicaments sur ordonnance de niveau 1 et 2 coûtent également plus cher avec le POS, mais les séjours à l’hôpital et les chirurgies ambulatoires coûtent moins cher. Le PPO a un montant de 250 $ par événement qui doit être atteint avant que la coassurance n’entre en vigueur pour les chirurgies et les séjours à l’hôpital.

Cependant, le PPO a de meilleurs avantages Rehab PT / OT à un montant fixe de 30 $ (franchise supprimée) contre 20% de coassurance après franchise avec le plan POS.

Ce que j’ai également trouvé intéressant, c’est que l’exemple PPO ci-dessus ne couvre pas les avantages OON pour la télémédecine, les soins préventifs, les laboratoires de diagnostic ou les soins chiropratiques. Comme vous pouvez le voir, tous les OPP ne fournissent pas des prestations OON pour chaque type de soins.

C’est pourquoi vous devez vraiment connaître votre plan de santé individuel de fond en comble avant de vous inscrire et d’obtenir des services. Il y a tellement de variations d’un plan à l’autre, même au sein du même type de plan et du même niveau de métal. Portez toujours une attention particulière aux moindres détails lorsque vous comparez les régimes d’assurance-maladie.

Et encore une fois, si vous envisagez de prendre une retraite anticipée avec des enfants ou de devenir entrepreneur, payer la totalité du coût de votre régime d’assurance maladie est l’un des gros inconvénients.

Trouvez une police qui correspond à vos besoins

Comme le montre la comparaison côte à côte des plans POS vs PPO Gold, décider si le POS vs PPO ci-dessus est meilleur dépend vraiment des besoins et de l’utilisation attendus d’une famille.

Une famille qui prévoit de nombreux séjours à l’hôpital ou chirurgies pourrait économiser de l’argent avec le point de vente même avec le coût déductible plus élevé, car il n’y a pas de coût de 250 $ par événement. Alors qu’une famille qui a besoin de beaucoup de physiothérapie ou d’ergothérapie peut économiser davantage avec le PPO malgré la prime plus élevée en raison des frais fixes de 30 $ et de l’exonération de la franchise pour les soins de réadaptation.

Comme tant de choses en finances personnelles, trouver une police d’assurance maladie qui correspond le mieux à vos besoins est également très personnel.

Les éléments à prendre en compte incluent votre budget mensuel, la quantité de désir et le besoin de flexibilité, la taille du réseau de fournisseurs, les coûts des franchises/copays/coassurance/prescriptions, les types et la fréquence des services dont vous prévoyez avoir besoin et votre état de santé général.

Rester avec un plan PPO

Nous restons avec notre plan PPO existant, qui coûtera 80 $ de plus par mois au cours de la nouvelle année. Le diable que vous connaissez est meilleur que le diable que vous ne connaissez pas. Avec une famille maintenant, nous voulons minimiser les maux de tête inattendus en matière d’assurance maladie.

Je suis également habitué aux plans PPO parce que c’est ce que j’ai toujours eu, sauf pendant quelques années sur un EPO. Mon ancien employeur offrait une assurance maladie PPO entièrement subventionnée (rare!) Jusqu’à la crise financière.

Cela dit, les plans de point de vente existent parce qu’ils conviennent à de nombreuses personnes. Assurez-vous simplement d’exécuter différents scénarios d’assurance maladie avant de vous décider. J’aimerais entendre votre avis sur les plans de point de service si vous en avez déjà eu un.

Connexes : cela vaut-il la peine d’avoir un plan de santé à franchise élevée pour se qualifier pour un HSA ?

Lecteurs, votre employeur propose-t-il des plans de point de vente ? Si vous en avez déjà eu un, quelle a été votre expérience ? L’exigence de référence était-elle un PITA ? Le plan et la structure des coûts ont-ils bien fonctionné pour vous ? Quel type de régime d’assurance-maladie utilisez-vous maintenant?



Vous pouvez lire l’article original (en Angais) sur le blogwww.financialsamurai.com