Bases de l’assurance maladie HMO, EPO, POS et PPO

Avec la saison des inscriptions ouvertes qui bat son plein, c’est une bonne idée de passer en revue les nombreux régimes d’assurance maladie parmi lesquels choisir. Les options peuvent rapidement devenir écrasantes. Cependant, comprendre les principes fondamentaux aidera à simplifier votre décision.

À la fin de cet article, vous comprendrez les quatre principaux types d’assurance maladie et saurez comment comparer rapidement les plans HMO, EPO, POS et PPO. Connaître les détails de chaque plan est particulièrement utile si vous devez payer votre propre assurance maladie en tant que pigiste ou entrepreneur.

Nous couvrirons également d’autres aspects importants des régimes d’assurance maladie tels que les niveaux métalliques, les franchises, les quotes-parts, la coassurance, les HSA et les comptes Flex Spending. Plus vous comprenez la structure des régimes d’assurance maladie, plus il est facile de comparer les régimes et de faire une sélection adaptée à vos besoins.

Quatre principaux types de régimes d’assurance maladie – HMO, EPO, POS, PPO

Pour commencer, résumons les quatre principaux types de régimes d’assurance maladie disponibles aujourd’hui. Il s’agit de HMO, EPO, POS et PPO. Comprendre les bases de chacun peut beaucoup aider à décider quel type de plan convient le mieux à vos besoins.

Si vous choisissez un régime pendant la saison d’adhésion ouverte avec votre employeur, le nombre de choix qui s’offrent à vous variera en fonction des avantages sociaux de votre employeur. Les prestations qui vous sont offertes peuvent changer d’une année à l’autre selon les régimes choisis par votre employeur. Certains employeurs offrent les quatre types de régimes de santé, tandis que d’autres n’offrent qu’un ou deux types de régimes.

HMO – Organisation gérée par la santé

Si vous avez un budget plus serré et que vous n’avez pas de problèmes médicaux majeurs, un HMO peut être une option de plan à faible coût appropriée. Cependant, les références d’un PCP sont nécessaires pour voir des spécialistes, et seuls les fournisseurs en réseau sont couverts. Mais, les soins d’urgence dans les établissements hors réseau sont généralement couverts.

EPO – Organisation de fournisseur exclusif

Si vous voulez éviter d’avoir besoin de références pour voir des spécialistes mais que vous ne voulez pas payer les prix PPO, envisagez une EPO. Ces plans ne couvrent qu’une liste exclusive, c’est-à-dire en réseau, de médecins. Mais comme un HMO, les soins d’urgence hors réseau sont généralement couverts.

POS – Point de service

En tant qu’hybride d’un HMO et d’un PPO, un plan de point de vente nécessite généralement des références d’un PCP pour voir des spécialistes. Cependant, contrairement à un HMO, vous pouvez accéder à des avantages hors réseau. Les primes mensuelles pour les plans POS coûtent généralement plus cher que les HMO et les EPO, mais moins que les PPO.

PPO – Organisation de fournisseur préféré

Si vous êtes prêt à payer plus pour la flexibilité, envisagez un OPP. Ils ont tendance à venir avec un plus grand réseau de médecins et offrent également des avantages pour les soins hors réseau. Les références à des spécialistes ne sont pas nécessaires, ce qui peut vous faire gagner du temps et des tracas si vous avez les moyens financiers de payer une prime mensuelle plus élevée.

Lectures complémentaires: Qu’est-ce que l’assurance maladie POS vs PPO? Les coûts et les avantages

Comment comparer les assurances santé HMO, EPO, POS, PPO

Voici un tableau utile qui compare les caractéristiques des quatre principaux types d’assurance maladie. Gardez à l’esprit qu’il s’agit d’une comparaison générale. Certains plans spécifiques au sein de chaque type d’assurance maladie peuvent avoir leurs propres variations. Ainsi, examinez toujours les détails de tout régime d’assurance maladie avant de le sélectionner pour vos besoins.

Type de régime	Faible franchise	Faible prime	PCP Exig.	Références Exig.	Couverture OON	Formulaires de réclamation
HMO	Oui	Oui	Oui	Oui	Non	Non
OEB	Oui	Oui	Non	Certains régimes	Non	Non
PDV	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui pour OON
OPP	Certains régimes	Non	Non	Non	Oui	Oui pour OON

Remarques : OON signifie Out-of-network, PCP signifie Primary Care Physician et Req. signifie Obligatoire

Les quatre niveaux métalliques des régimes d’assurance maladie

Dans chaque type de plan, vous avez le choix entre quatre niveaux de métal. Bronze, argent, or et platine.

Les plans Bronze sont au bas de l’échelle et offrent généralement des primes inférieures pour des prestations réduites et des frais remboursables plus élevés. Les plans Platine se situent à l’extrémité supérieure de l’échelle et ont donc des primes plus élevées et offrent le plus d’avantages.

Nous avions l’habitude d’avoir un plan Platinum, mais nous avons décidé de passer à un plan Gold sur la base d’une analyse minutieuse de notre santé et de nos visites chez le médecin. Il vous faudra peut-être quelques années pour mieux comprendre vos besoins réels en matière d’assurance-maladie.

Semblable au type de plan, votre employeur peut proposer des plans dans les quatre niveaux métalliques ou moins en fonction de leurs choix de forfaits d’avantages.

De plus, voici combien de compagnies d’assurance répartissent généralement les coûts par catégorie de métal. C’est ce qu’on appelle la coassurance.

Catégorie de régime	Ce que paie la compagnie d’assurance	Ce que vous payez
Bronze	60%	40%
Argent	70%	30%
Or	80%	20%
Platine	90%	dix%

Qu’est-ce qu’un HDHP, HSA et FSA ?

Lorsque vous comparez les régimes d’assurance maladie, vous pouvez également rencontrer d’autres termes tels que HDHP, HSA et FSA. Avec autant d’acronymes différents, l’assurance maladie peut prêter à confusion. Voici une explication simple de ce que sont les HSA, FSA et HDHP ci-dessous.

HDHP – Régime de santé à franchise élevée

Bien que certains régimes d’assurance-maladie n’aient pas de franchise, la plupart en ont. Le montant de la franchise peut aller de quelques centaines de dollars à plusieurs milliers de dollars. Les plans qui ont des franchises coûteuses peuvent être classés comme HDHP ou plans de santé à franchise élevée. L’un des quatre principaux types d’assurance maladie (HMO, EPO, POS, PPO) peut offrir des HDHP.

En ce qui concerne le montant déductible, chaque année, l’IRS détermine ce qui est considéré comme « élevé ». Pour 2021, la franchise annuelle minimale pour la couverture HDHP individuelle est de 1 400 $ et de 2 800 $ pour la couverture familiale. Il existe également une limite à la franchise annuelle maximale et aux autres dépenses remboursables, qui sont respectivement de 7 000 $ et 14 000 $.

En tant que parents de deux jeunes enfants, nous avons décidé de ne pas opter pour un HDHP au cours des cinq premières années de la vie. Vous ne devriez jamais savoir quel type de problèmes médicaux pourrait survenir au début.

HSA – Compte Épargne Santé

Lorsque vous examinez les plans HDHP, vous rencontrerez également le terme HSA. Un HSA ou un compte d’épargne santé n’est pas un type de soins gérés en soi. La façon la plus simple de penser à un HSA est comme un compte d’épargne fiscalement avantageux pour les dépenses médicales admissibles. Pour qu’un HMO ou un autre type de police d’assurance maladie soit éligible à la HSA, il doit s’agir d’un plan de santé à franchise élevée, alias HDHP.

Certains employeurs distribuent des fonds sur les comptes HSA des employés dans le cadre de leurs avantages sociaux. Les employés peuvent également verser des cotisations avant impôt sur un compte HSA. Ces fonds peuvent ensuite être utilisés pour les franchises, les quotes-parts, la coassurance et certaines autres dépenses, mais pas pour les primes. Certains peuvent même utiliser le plan HSA comme un type de compte de retraite.

Comme pour la plupart des comptes fiscalement avantageux, il existe des limites à combien vous pouvez contribuer à un HSA. Pour 2021, le maximum est de 3 600 $ pour la couverture personnelle et de 7 200 $ pour la couverture familiale. Les limites augmentent légèrement pour 2022 à 3 650 $ et 7 300 $ respectivement. Les fonds HSA sont renouvelés d’année en année si vous ne les dépensez pas. Et, un HSA peut gagner des intérêts non imposables ou d’autres revenus. Selon votre situation, l’utilisation d’un HSA peut vous faire économiser environ 30 %.

Tous les principaux types de plans d’assurance maladie (HMO, EPO, POS, PPO) peuvent offrir des plans qualifiés HSA. Vous pouvez donc acheter un plan éligible POS HSA, un plan éligible HMO HSA, etc. Mais pour qu’une police d’assurance spécifique soit considérée comme un HSA, elle doit répondre aux exigences strictes fixées par l’IRS.

Sachez également que vous devez vous qualifier. Par exemple, vous ne pouvez pas avoir Medicaid, vous ne pouvez pas dépendre des déclarations de revenus de quelqu’un d’autre et quelques autres choses par Publication 969. Si vous êtes admissible, vous devrez également déposer Formulaire 8889 avec votre déclaration de revenus.

Lectures complémentaires: Les avantages et les inconvénients d’un compte d’épargne santé (HSA)

FSA – Compte de dépenses flexible

Un autre acronyme qui apparaît lorsque l’on examine les options de régime d’assurance maladie est FSA, qui signifie Flexible Spending Account. Si votre employeur propose des FSA santé, vous pouvez mettre de côté un revenu avant impôt dans ce compte à utiliser pour les frais de soins de santé. Étant donné que vous n’avez pas à payer d’impôt sur l’argent que vous versez dans un FSA, c’est un bon moyen d’économiser de l’argent sur les impôts que vous pouvez consacrer aux soins de santé.

Quelques exemples de dépenses pour lesquelles vous pouvez utiliser les fonds de la FSA comprennent les franchises, les quotes-parts, certains médicaments, les bandages, les kits de test de glycémie, les béquilles, etc. liste des dépenses FSA généralement autorisées.

Les employeurs peuvent cotiser à votre FSA, mais n’y sont pas obligés. Et il existe une limite de cotisation de 2 750 $ par employé à compter de 2021. Les FSA sont également conçus pour que vous puissiez utiliser tout l’argent que vous y cotisez par année de régime. Il est donc important de ne pas investir plus d’argent que vous ne pensez en dépenser, sinon vous pourriez le perdre. Cependant, certains employeurs offrent une période de grâce de 2,5 mois ou autorisent jusqu’à 550 $ à reporter sur l’année suivante.

Et gardez à l’esprit que les FSA nécessitent des documents. Pour accéder à l’argent que vous y mettez, vous devez déposer une réclamation auprès de votre employeur. Vous devez présenter une preuve de votre paiement direct, y compris la date, le type de dépense et un reçu détaillé. Bien qu’il puisse être un peu pénible de déposer une réclamation, c’est un excellent moyen d’économiser de l’argent si votre employeur offre des avantages FSA.

Trouvez un régime d’assurance maladie qui correspond à vos besoins

Il y a un dicton qui dit qu’une personne en bonne santé a mille souhaits ; un malade n’en a qu’un. Je crois bien que parce que chaque fois que j’ai été malade ou que j’ai dû me remettre d’une opération, la seule chose que je veux, c’est aller mieux. Il est facile de tenir notre santé pour acquise lorsque nous n’avons pas de mal.

Mais les choses peuvent surgir quand on s’y attend le moins, et avec l’évolution des coûts des soins de santé aux États-Unis, ne pas avoir d’assurance maladie équivaut à une condamnation à la faillite.

Heck, j’ai reçu une facture d’ambulance surprise de 3532 $, même avec une solide assurance PPO. Heureusement, j’ai appris à résoudre la facture surprise, mais c’est notre système EMS qui a de sérieux problèmes.

À la fin de la journée, choisissez un régime d’assurance maladie qui vous aide à dormir plus facilement la nuit. Tenez compte de votre état de santé actuel, de vos antécédents médicaux, de vos antécédents médicaux familiaux, de vos personnes à charge et de votre réseau de prestataires.

Vous voudrez également examiner vos coûts estimés pour les primes, les franchises, les quotes-parts, la coassurance, les soins spécialisés, les ordonnances, les diagnostics, les traitements et les chirurgies. Plus vous pourrez calculer ces coûts en années, plus vous aurez une image claire.

Et au-delà du coût, tenez compte de l’importance de la flexibilité pour vous. Une couverture hors réseau, des spécialistes et un PCP fiable sont autant de considérations.

Il existe des centaines de régimes d’assurance maladie différents et chacun a ses propres conditions. Mais maintenant que vous avez une solide compréhension des principes fondamentaux de l’assurance maladie, vous êtes prêt à creuser dans les détails et à trouver un plan qui correspond à vos besoins.

Questions des lecteurs

Lecteurs, quel type de régime d’assurance maladie avez-vous et pourquoi ? Selon vous, quel type de régime d’assurance-maladie vaut le plus la peine pour une personne seule et une famille ? Avez-vous correctement investi dans des actions d’assurance-maladie pour vous protéger contre les primes d’assurance-maladie qui ne cessent d’augmenter ?

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